Cardiorespiratory performance of coronary artery disease patients on land versus underwater treadmill tests: a comparative study

OBJECTIVE: To compare responses to a cardiopulmonary exercise test on land versus on an underwater treadmill, to assess the cardiorespiratory performance of coronary artery disease patients while immersed in warm water and to compare with the performance of healthy individuals. METHODS: The sample population consisted of 40 subjects, which included 20 coronary artery disease patients aged 63.7±8.89 years old, functional class I and II, according to the New York Hearth Association, and 20 healthy subjects aged 64.7±7.09 years old. The statistical significances were calculated through an ANOVA test with a (1 - β) power of 0.861. ClinicalTrials.gov: NCT00989248 (22). RESULTS: Significant differences were uncovered in coronary artery disease group regarding the variables heart beats (HB), (p>0.01), oxygen consumption (VO2), (p>0.01) and carbon dioxide production (VCO2) (p<0.01). Also, for the same group, in relation to the environment, water versus on land for HB, VO2, VCO2 and oxygen for each heart beat (VO2/HB) all of than (p<0.01). The stages for data collected featured the subject's performance throughout the experiment, and within the given context, variables rating of perceived exertion (RPE), HB, VO2, VCO2 and VO2/HB (p<0.01) showed significant interactions between test stages and environment. Additionally, there was a significant interaction between the etiology and the test stages for the variables HB, VO2 and VCO2 (p<0.01). Electrocardiographic changes compatible with myocardial ischemia or arrhythmia were not observed. The subjects exhibited lower scores on Borg's perceived exertion scale in the water than at every one of the test stages on land (p<0.01). CONCLUSION: This study show that a cardiopulmonary exercise test can be safely conducted in subjects in immersion and that the procedures, resources and equipment used yielded replicable and reliable data. Significant differences observed in water versus on land allow us to conclude that coronary artery disease patients are able to do physical exercise in water and that the physiological effects of immersion do not present any risk for such patients, as exercise was well tolerated by all subjects.

Teste ergométrico em portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis / Exercise testing in patients with cardiac implantable electronic devices

O número de pacientes com dispositivos eletrônicos vem crescendo substancialmente nos últimos anos. Marca-passos com inúmeras programações e desfibriladores com ou sem ressincronizadores, cada vez mais comuns, apresentam-se com traçados eletrocardiográficos confundidores. Assim, é necessária a compreensão de princípios básicos e técnicos pelos clínicos, além da integração entre estes e os eletrofisiologistas. O conhecimento de tais princípios básicos é fundamental na condução desses pacientes, de modo que o ergometrista deve estar ciente do tipo de dispositivo, programação, frequência mínima e máxima de comando, presença de desfibrilador, bem como suas frequências de terapias e desfibrilação. Assim, promover-se-á maior segurança durante provas funcionais (teste ergométrico e ergoespirométrico) e programas de treinamento físico. Este artigo de revisão tem por objetivo descrever diversos pontos de interesse na realização do teste ergométrico em portadores de dispositivos eletrônicos.

The number of patients fitted with cardiac implantable electronic devices has grown substantially over the past few years. Pacemakers with countless programming options and defibrillators with or without resynchronization devices are increasingly more common, with confusing electrocardiographic findings. Consequently, general practitioners must understand their basic principles and techniques, in addition to developing stronger links with electrophysiologists. Knowledge of these basic principles is crucial for managing these patients, meaning that people administering ergometric testing must be aware of the type of device and its programming, minimum and maximum command frequency and defibrillator, as well as its treatment and defibrillation frequencies. This will ensure greater safety during ergometric and ergospyrometric exercise testing and exercise programs. This paper describes several points of interest in ergometric testing for patients fitted with cardiac implantable electronic devices.

O papel do exercício na reabilitação cardiopulmonar em indivíduos com insuficiência cardíaca crônica / O papel do exercício na reabilitação cardiopulmonar em indivíduos com insuficiência cardíaca crônica

A insuficiência cardíaca crônica (IC), está na atualidade , entre as principais causas de morte e dependência física no Brasil e no mundo. Apresenta tratamento farmacológico bem definido e consagrado na prática clínica capaz de reduzir a mortalidade, mas não a morbidade plena desta enfermidade...

As novas variáveis do teste ergométrico além do segmento ST e da dor precordial. Mudança de paradigma? / New stress test variables in addition to the St-segment and precordial pain. Change of paradigm?

A doença arterial coronária é a principal causa de morte nos países desenvolvidos e em crescente e alarmante frequência nos países em desenvolvimento, e muitos dos indivíduos portadores da doença e que têm implicações prognósticas importantes são asintomáticos. No entanto, a investigação clínica complementar por provas não-invasivas nesse grupo de indivíduos não encontra aceitação consensual e de relação custo-efetividade questionável, existindo recomendações não favoráveis em relação à aplicação dos testes de esforço como ferramenta de screening. Entre as evidências para a justificativa de tais posturas ressaltam-se as limitações das alterações do segmento ST desencadeadas durante e após o esforço para diagnóstico de doença arterial coronária, especialmente em mulheres...

Particularidades do teste cardiopulmonar na insuficiência cardíaca e na insuficiência coronária / Cardiopulmonary exercise testing in heart failure and ischemic heart disease

O teste cardiopulmonar é hoje exame complementar quase que obrigatório, quando disponível, de pacientes com insuficiência cardíaca. Ele permite estabelecer o prognóstico, avaliar a terapêutica e orientar a indicação correta de transplantes cardíacos. Além do consumo pico de oxigênio, a relação ventilação/produção de gás carbônico é outra variável de grande destaque nessa síndrome. Com as duas pode-se tomar condutas de modo mais objetivo se são consideradas condições peculiares dos pacientes, como intensidade do exercício utilizado, presença ou não de medicação otimizada, uso de betabloqueadores e índice de massa corporal. Na insuficiência coronária, o comportamento do pulso de oxigênio é a variável mais importante para identificar modificações do volume sistólico que acontece quando da vigência de isquemia miocárdica, permitindo um diagnóstico mais acurado em relação às variáveis tradicionais do teste ergométrico convencional.

Fatores biológicos e superestimação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo no gated SPECT / Biological factors and overestimation of left ventricular ejection fraction by gated SPECT

FUNDAMENTO: Alguns pacientes apresentam fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) superestimada na cintilografia miocárdica com sincronização eletrocardiográfica (gated SPECT). OBJETIVO: Estabelecer a relação entre fatores biológicos e FEVE superestimada. MÉTODOS: Selecionamos 3.838 pacientes que realizaram gated SPECT entre 20/5/2000 e 16/9/2005, com imagens normais de perfusão e FEVE >50 por cento. Analisamos as variáveis: sexo (29,4 por cento feminino e 70,6 por cento masculino), idade (de 20 a 94 anos - média: 56 anos), peso (de 33,5 a 150 kg - média: 79,6 kg), altura (de 138 a 220 cm - média: 171 cm) e IMC (de 13,9 a 54 - média: 27,2). Em um subgrupo de 1.002 pacientes que realizaram ecocardiograma, incluímos as variáveis diâmetros diastólico (de 36 a 68 mm - média 47,5 mm) e sistólico (de 22 a 41 mm - média 29,8 mm). Dividimos os pacientes em dois grupos: FEVE normal (<80 por cento) e superestimada (>80 por cento). A Razão de Chances (RC) para apresentar FEVE superestimada foi calculada para cada variável por regressão logística. RESULTADOS: Encontramos as seguintes Razões de Chances (p < 0,005): sexo feminino RC = 3,585 (IC95 por cento: 2,745 a 4,683), idade em anos RC = 1,020 (IC95 por cento: 1,011 a 1,029) e altura em cm RC = 0,893 (IC95 por cento: 0,829 a 0,962). O peso e o IMC não se associaram a FEVE significativamente (p>0,2). No subgrupo de 1.002 pacientes, encontramos influência estatisticamente significativa na obtenção da FEVE superestimada para as variáveis diâmetro sistólico, sexo e altura. CONCLUSÃO: Apesar de o diâmetro sistólico influenciar na obtenção da FEVE superestimada, as variáveis sexo e altura apresentam influência independente na superestimação da FEVE pelo gated SPECT.

BACKGROUND: Some patients present an overestimated left ventricular ejection fraction (LVEF) on electrocardiogram-gated myocardial scintigraphy (gated SPECT). OBJECTIVE: To establish the relationship between biological factors and overestimated LVEF. METHODS: We selected 3838 patients who underwent gated SPECT between May 20, 2000 and September 16, 2005 with normal perfusion images and LVEF >50 percent. The following variables were analyzed: gender (29.4 percent females and 70.6 percent males), age (from 20 to 94 years - mean: 56 years), weight (from 33.5 to 150 kg - mean: 79.6 kg), height (from 138 to 220 cm - mean: 171 cm) and BMI (from 13.9 to 54 - mean: 27.2). In a subgroup of 1002 patients who underwent echocardiogram, the diastolic diameter (from 36 to 68 mm - mean 47.5 mm) and systolic diameter (from 22 to 41 mm - mean 29.8 mm) variables were included. The patients were divided into two groups: normal LVEF (<80 percent) and overestimated LVEF (>80 percent). The odds ratio (OR) for presenting an overestimated LVEF was calculated for each variable using logistic regression. RESULTS: The following odds ratios were found (p < 0.005): female gender OR = 3.585 (95 percentCI: 2.745 to 4.683), age in years OR = 1.020 (95 percentCI: 1.011 to 1.029) and height in cm OR = 0.893 (95 percentCI: 0.829 to 0.962). Weight and BMI were not significantly associated with LVEF (p>0.2). In the subgroup of 1002 patients, a statistically significant influence was found in overestimated LVEF values for the systolic diameter, gender and height variables. CONCLUSION: Although systolic diameter influences the overestimation of LVEF, the gender and height variables have an independent influence on LVEF overestimation by gated SPECT.

Ecocardiografia sob estresse / Stress echocardiography

A ecocardiografia sob estresse é um método esbelecido para o diagnóstico por imagem de isquemia miocárdica. O método baseia-se no proncípio de que a redução de fluxo regional sob o estresse pela obstrução significativa de uma artéria coronária provoca alteraçõesde contratilidade regional que são detectadas pelo ecocardiograma . Enquanto a resposta normal esperada é a de hipercinesia de seguimentos miocárdicos, na isquemia ocorre piora da contratilidade com hipocinesia ou acinesia do território acometido. As imagens podem ser obtidas a partir de exercício físico ou por estresse farmacológico. No primeiro caso, pode-se utilizar a esteira ergométrica, com diminuiçãoda sensibilidade do teste, ou bicicleta em que as imagens podem ser obtidas continuamente durante o esforço.

Associação entre fatores de risco para doença arterial coronariana e coronariopatia em pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio / Association between risk factors for coronary artery disease and coronary disease in patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy

OBJETIVOS: Estabelecer o grau de associação entre fatores de risco cardiovascular e a presença de doença arterial coronária (DAC) em um grupo de pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM). MÉTODOS: Foram estudados 7.183 pacientes submetidos a CPM. Utilizando análise de regressão logística, avaliou-se a razão de chances dos seguintes fatores de risco: idade, sexo, antecedentes familiares, índice de massa corpórea, tabagismo, dislipidemia, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica. Definiram-se como indicativas da presença de DAC as seguintes condições: infarto, revascularização, angioplastia ou alteração na CPM. Analisou-se a amostra global de pacientes bem como os indivíduos masculinos e femininos separadamente. Caracterizou-se também a importância dos fatores de risco por faixas etárias. RESULTADOS: Observou-se associação estatisticamente significativa entre a idade e o sexo dos pacientes e a presença de DAC. Para o sexo feminino, o DM apareceu como o principal fator de risco controlável para DAC. Para o masculino, vários fatores de risco controláveis foram associados à presença de DAC, destacando-se o DM e a dislipidemia. Na análise por faixas etárias alguns fatores de risco passaram a apresentar associação mais expressiva. CONCLUSÃO: Os principais fatores de risco para DAC foram o envelhecimento e o sexo masculino. Dos fatores de risco passíveis de serem controlados, os que apresentaram maior associação com a presença de DAC foram o DM e a dislipidemia no homem e o DM na mulher. Para faixas etárias específicas destacaram-se o tabagismo para homens jovens, o DM e o tabagismo para mulheres entre 40 e 50 anos.

OBJECTIVES: To establish the degree of association between cardiovascular risk factors and the presence of coronary artery disease (CAD) in a group of patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy (MPS). METHODS: The study included 7183 patients who had undergone MPS. Using logistic regression analysis the odds ratios for the following risk factors were evaluated: age, gender, family history, body mass index, smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus (DM) and systemic hypertension. Indicators for the presence of CAD were defined as: myocardial infarction, revascularization, angioplasty or an altered MPS. Analysis was based on the whole the group as well as on male and female subgroups. The impact of the risk factors in relation to age was also analyzed. RESULTS: A statistically significant association was observed between patient age and gender and the presence of CAD. For females, it was demonstrated that DM is the main modifiable risk factor for CAD. For males various modifiable risk factors were associated with the presence of CAD, particularly DM and dyslipidemia. In the analysis by age groups some risk factors showed a more expressive association. CONCLUSION: The main risk factors for CAD were aging and male gender. In relation to modifiable risk factors and the presence of CAD, the greatest associations for males were DM and dyslipidemia and for females DM. The most relevant factors for specific age groups were smoking for young men and DM and smoking for women between the ages of 40 and 50.

Indicação de cintilografia de perfusão do miocárdio para a detecção de doença arterial coronariana, baseada em evidências ergométricas e clínico-epidemiológicas / Indication of myocardial perfusion scintigraphy for coronary artery disease detection based on clinical-epidemiological and treadmill test evidences / Indication of myocardial perfusion scintigraphy for coronary artery disease detection based on clinical-epidemiological and treadmill test evidences

OBJETIVO: Avaliar quando se devem realizar exames de cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM), baseando-se em informações objetivas obtidas do teste ergométrico e da análise dos fatores clínico-epidemiológicos para doença arterial coronária (DAC). MÉTODOS: Foram submetidos a CPM 2.100 pacientes que foram classificados segundo o resultado da cintilografia, do escore de Duke e de escore clínico-epidemiológico, baseado em Framingham. Os pacientes com cintilografia positiva foram acompanhados a fim de definir se os resultados eram verdadeiros positivos. Foram utilizadas receiver operating characteristic (ROC) curvas para definir a eficiência e os melhores pontos de corte dos escores de Duke e clínico-epidemiológico, na seleção dos pacientes que deveriam ser submetidos a cintilografia. RESULTADOS: Observou-se que, restringindo a solicitação da cintilografia a pacientes com escore de Duke abaixo de 7,5 e/ou escore clínico-epidemiológico acima de 4, deixaríamos de realizar cerca de 50 por cento dos exames com riscos mínimos de perda de diagnóstico. CONCLUSÃO: A utilização do escore de Duke e de escore clínico-epidemiológico para orientar a solicitação da CPM pode diminuir expressivamente o número de exames desnecessários.

OBJECTIVE: To establish when the myocardial perfusion scintigraphy (MPS) should be performed based on well-defined information obtained from treadmill test results and clinical-epidemiological parameters for coronary artery disease (CAD). METHODS: 2,100 patients who underwent MPS were classified according to the results of scintigraphy, the Duke score and a clinical-epidemiological score based on Framingham study. The patients with positive results on MPS were followed to define whether the results were true positives. Receiver operating characteristic (ROC) curves were used to establish the efficiency and the best Duke and clinical-epidemiological scores to define patients that should be submitted to scintigraphy. RESULTS: It was observed that the MPS use restriction in patients with Duke score below 7.5 and/or clinical-epidemiological score above 4 could decrease the utilization of this method by 50 percent without exposing the patients to a significant misdiagnosis risk. CONCLUSION: The utilization of the Duke score and a clinical-epidemiological score to classify the patients expressively decreased the number of unnecessarily requested scintigraphies.

Eletrocardiografia e teste ergométrico no check-up cardiológico / Electrocardiography and stress test in routine cardiovascular evaluation (check-up)

Não existe estudo epidemiológico, até o momento, avaliando diretamente quando a eletrocardiografia deveria ser usada como ferramenta de triagem para doenças cardiovasculares em grandes populações. Em jovens atletas e pacientes de alto risco ou com suspeita de cardiopatia, porém, a eletrocardiografia deve ser parte integrante da avaliação inicial. O teste ergométrico em pacientes assintomáticos não encontra aceitação consensual e tem relação custo-efetividade questionável. No entanto, diretrizes destacam o sugestivo valor da ergonomia em pacientes diabéticos que planejam se exercitar, em pacientes com múltiplos fatores de risco que necessitam orientação médica para a preservação secundária, em homens com mais de 45 anos de idade e em mulheres com idade superior a 325 anos que pretendem iniciar programa de atividades físicas intensas, e naqueles envolvidos em ocupações de alto risco e que envolvam a coletividade ou com elevado risco para doença arterial coronária em decorrência de co-morbidades como insuficiência renal crônica e doença vascular periférica...

Cintilografia do miocárdio com tecnécio 99m-MIBI e administração de adenosina em portadores de doença arterial coronária: correlação dos resultados com a angiografia coronária e o ultra-som intracoronário / Adenosine myocardial perfusion SPECT with Tc-99m-MIBI in patients with obstructive coronary artery disease: correlation between quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound measurements

OBJETIVO: Estabelecer a correlação da cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) com Tecnécio 99m-MIBI (MIBI) e injeção de adenosina, empregando a angiografia coronária quantitativa (ACQ) e o ultra-som intracoronário (UIC) como comparação. MÉTODOS: Estudo de 70 pacientes com doença arterial coronária (DAC), encaminhados à CPM com MIBI e adenosina. As manifestações clínicas, do eletrocardiograma (ECG) e os resultados das imagens foram correlacionadas às variáveis da análise visual e quantitativa da angiografia, bem como ao UIC. RESULTADOS: A média de idades foi de 60,6 anos, com 39 pacientes do sexo masculino. A angiografia coronária evidenciou estenose do diâmetro da luz (E por cento) de 49,94 por cento em 105 artérias, com reavaliação à ACQ em 83 artérias (79 por cento) e média de 44,20 por cento, p<0,05. Infradesnível de ST durante adenosina associou-se a maiores graus de E por cento (55,0 por cento vs 47,8 por cento), p<0,05). A isquemia cintilográfica correlacionou-se a maior área porcentual de obstrução da luz pelo UIC (AO por cento). Os achados clínicos, do ECG e das imagens foram considerados em conjunto e expressos como respostas globais isquêmicas versus não-isquêmicas . A isquemia associou-se a menores valores do diâmetro mínimo da luz (DML) e da área mínima da luz (AML), obtidos à ACQ e ao UIC. CONCLUSAO: A cintilografia do miocárdio com 99mTc-MIBI e adenosina correlaciona-se à AO por cento ao UIC, considerando-se as imagens de perfusão. Na avaliação dos resultados globais da prova observa-se associação com os diâmetros e as áreas da luz nos locais de obstrução, obtidos à ACQ e ao UIC.

Prevenção secundária da doença arterial coronária pela atividade física / Secondary prevention of coronary artery disease by physic activity

Os objetivos da prevenção secundária da doença coronária são evitar a recorrência da doença e sua progressão e prolongar a vida. A atividade física é apenas uma das ferramentas para se atingir esses objetivos, mas ela é capaz de produzir modificações importantes subjetivas e objetivas. Exercícios regulares diminuem os sintomas e melhorar as manifestações isquêmicas por reduzirem as necessidades miocárdicas de oxigenio para um mesmo trabalho não exaustivo. Além disso, há aumento do colesterol de lipoproteina de alta densidade (HDL colesterol), redução dos triglicérides e efeitos positivos na curva de tolerância à glicose e nos fatores anticoagulantes do sangue. Há ainda edução de 20 por cento a 30 por cento da mortalidade e pode-se documentar regressão da aterosclerose coronária em pacientes que se exercitam em níveis mais elevados. Toda sessão de exercício deve ser constituída de: aquecimento, estímulo e desaquecimento. Existem diversas maneiras de prescrever o exercício, mas em pacientes com alterações desencadeadas pelo esforço o treinamento deve ser sempre feito em nível inferior daquele que produz essas alterações. Adicionando-se exercícios de fortalecimento muscular mais leve que os recomendados para populações normais pode-se melhorar a qualidade de vida, especialmente de idosos, que, com idade, diminuem a capacidade de realizar tarefas que envolvem contração muscular. A liberação para a prática esportiva só deve ocorrer depois de cuidadosa estratificação de risco, tendo-se em conta que não há maneira para se aferir a ação da competitividade inerente a essa prática. Atividade esportiva competitiva profissionmal é praticamente proibida em pacientes com coronariopatia que desencadeia isquemia miocárdica ao esforço.

Atividade física e doeça cardiovascular na mulher / Exercise and cardiovascular disease in women

Existem diferenças importantes, tanto anatômicas como fisiológicas, entre homens e mulheres, que devem ser levadas em consideração ao se programar atividade física e esportiva para o sexo feminino. Por meio da medida do limiar anaeróbico (maior consumo de oxigênio atingido, sem o desenvolvimento de acidose láctica sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura de treinamento, minimizando a ocorrência de prejuizos funcionais. A doença arterial coronariana é a causa mais importante de óbito nas mulheres. A detecção precoce bem como a prevenção da doença cardiovascular em mulheres tornaram se desafios para os cardiologistas. Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana nas mulheres são os mesmos observados nos homens. Sabe-se, porém, que há algumas diferenças já bem descritas na apresentação da doença arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doença dez anos mais tardiamente e, de maniera geral, tem o primeiro infarto do miocárdio vinte anos após, em relação ao homem. A incidência de doença arterial coronariana no sexo feminino é relacionada à idade e no período pós-menopausa aproxima-se à incidência observada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda de proteção estrogênica. Dessa forma, o conceito de que a doença arterial coronariana era uma doença ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente por décadas, começa a ser modificado. A atividade física ajuda a prevenir e a tratar os fatores de risco para doença aterosclerótica, incluindo hipertensão arterial, resistência à insulina, intolerância à glicose, dislipidemia e obesidade, entre outros. A magnitude dos efeitos do exercício é influênciada pelas características do tipo de exercício realizado, por variações individuais e pela redução do peso corporal decorrente do exercício. Recentes diretrizes classificam a atividade física como classe I, nível B de evidência na prevenção de doença cardiovacular na mulher.

Clinical significance of transient left ventricular dilation assessed during myocardial Tc-99m sestamibi scintigraphy / O significado clínico da dilatação transitória do ventrículo esquerdo avaliada pela cintilografia do miocárdio com Tc99m-Sestamibi

OBJECTIVE: To assess the clinical significance of transient ischemic dilation of the left ventricle during myocardial perfusion scintigraphy with stress/rest sestamibi. METHODS: The study retrospectively analyzed 378 patients who underwent myocardial perfusion scintigraphy with stress/rest sestamibi, 340 of whom had a low probability of having ischemia and 38 had significant transient defects. Transient ischemic dilation was automatically calculated using Autoquant software. Sensitivity, specificity, and the positive and negative predictive values were established for each value of transient ischemic dilation. RESULTS: The values of transient ischemic dilation for the groups of low probability and significant transient defects were, respectively, 1.01 ± 0.13 and 1.18 ± 0.17. The values of transient ischemic dilation for the group with significant transient defects were significantly greater than those obtained for the group with a low probability (P<0.001). The greatest positive predictive values, around 50 percent, were obtained for the values of transient ischemic dilation above 1.25. CONCLUSION: The results suggest that transient ischemic dilation assessed using the stress/rest sestamibi protocol may be useful to separate patients with extensive myocardial ischemia from those without ischemia